Caso Clínico 02

Ana Carolina Bizinoto Silva - Residente de Nutrição - UTI

Bárbara Festa Gomes - Residente de Enfermagem - UTI

Gabriela Cerqueira Santos - Residente de Farmácia - Urgência e Emergência

Guilherme Dos Santos Rodrigues - Residente de Terapia Ocupacional - UTI

Igor Ribeiro de Oliveira - Residente de Fisioterapia - Urgência e Emergência

Ingrid Gomes de Souza - Residente de Fisioterapia - UTI

Karla Azevedo da Mata - Residente de Fisioterapia - UTI

Keyla Bispo Silva - Residente de Enfermagem - UTI

Maria Isabel Musto Najar Rios - Residente de Enfermagem - Urgência e Emergência
Natália Fonseca da Silva - Residente de Framácia - UTI

Valdineia Barbosa - Residente de Enfermagem - Urgência e Emergência

Vanessa Cristina Pinho de Sousa Fabião - Residente de Psicologia - UTI

Caso Clínico Multiprofissional 

Hospital Municipal Dr. Carmino Caricchio (Tatuapé)

Paciente M. F. S., 20 anos, sexo masculino, natural de Minas Gerais, deu entrada alcoolizado e sem acompanhante no Hospital Municipal Doutor Carmino Caricchio no dia 11/03/2020, transferido do Hospital Alexandre Zaio, após politrauma por atropelamento de metrô (data do acidente: 11/03/2020). Foi recebido no Pronto Socorro com fratura exposta em MID, lesão sangrante em crânio e cotovelo, bem como múltiplas escoriações. Realizou cirurgia de urgência, na qual foi realizada fixação externa em MID e região patelar. No mesmo dia foi admitido na UTI no pós operatório para cuidados intensivos. 

Hipótese Diagnóstica atual:

1. Choque séptico hipovolêmico de foco pulmonar (revertido)

2. HSA + pequenos focos hemorrágicos subcorticais em região frontal do crânio (lado direito) + fratura do arco zigomático (lado direito)

3. TCE leve (lado direito) - Glasgow 14.

4. FCC parietal direito - saturado.

5. Fratura exposta da patela direita + fratura exposta do tornozelo direito (pós operatório de fixação externa - aproximação bordas em joelho direito)

6. Plaquetopenia 

Enfermagem

Paciente encontra-se na UTI, em seu 13° DIH, devido a choque séptico e hipovolêmico. Ao exame físico encontra-se consciente, contactuando, respondendo fisicamente às solicitações verbais, com episódios de confusão, ECGl 14, BEG, pele com turgor compatível com a idade, acianótico, normotérmico, com necessidade de suporte ventilatório. Crânio normocefálico, presença de ferida em região temporal D com sutura, sem sinais de infecção e escoriação em região occipital. Olhos simétricos, escleróticas com pontos de hiperemia, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Tórax simétrico, expansivo bilateralmente, ao exame cardiorrespiratório bulhas rítmicas hiperfonéticas 2 tempos sem sopro, ictus cordis palpável, presença de AVC em VJE sem sinais flogísticos, TEC<2 segundos, PA 120x66 mmHg, FC 108 bpm, sem edema de MMSS e MMII, pulsos rítmicos e cheios. À ausculta pulmonar MV+, com presença de estertores em bases pulmonares D e E, presença de dispositivo de VNI, FR 20rpm, Sat.O2 99%. Abdome plano, à ausculta RHA+, som timpânico à percussão, sem alterações e sem massas palpáveis. Genitália íntegra, fazendo uso de uripen e fralda descartável, DU 500ml, urina clara sem sedimentos. Presença de escoriações em MMII, lesão medial E e fixador externo D.

Problemas encontrados

• Paciente etilista
• Tabagista
• Ex usuário de drogas
• Múltiplos traumas
• Fratura exposta
• Lesão sangrante
• Pós cirurgia
• Choque séptico e hipovolêmico
• Focos hemorrágicos subcorticais
• Necessidade de suporte ventilatório
• Ferida em região temporal, e em MID
• Esclerótica com pontos hiperemiados
• Bulhas hiperfonéticas
• AVC em VJE
• Estertores em base pulmonar D e E
• FC 108 bpm
• Plaquetopenia

Glossário de Enfermagem

MID: membro inferior direito

UTI: unidade de terapia intensiva

HSA: hemorragia subaracnoidea

TCE: traumatismo cranioencefálico

FCC: fístula carotídeo-cavernosa

Plaquetopenia: diminuição do nível das plaquetas

DIH: dia de internação hospitalar

Choque séptico: relacionado à infecção

Choque hipovolêmico: perda de volume (neste caso, sangue)

D: direito

E: esquerdo

ECGl: escala de coma de Glasgow

BEG: bom estado geral

Turgor: elasticidade da pele relacionada à hidratação

Acianótico: coloração da pele normal, não está cianótico (pele azulada devido à falta de oxigênio)

Sutura: aproximação das bordas da ferida com pontos cirúrgicos

Escoriação: ferimentos superficiais com perda de pele

Simétricos: equidistantes, do mesmo tamanho

Hiperemiado: vermelhidão devido a extravasamento de sangue

Isocóricas: mesmo tamanho

Fotorreagentes: respondem ao estímulo luminoso

Bilateralmente: relativo aos dois lados

Bulhas: som de fechamento das válvulas cardíacas

Hiperfonéticas: som audível acima do padrão

Sem sopro: sem refluxo sanguíneo cardíaco

Ictus cordis: ápice do coração

AVC: acesso venoso central

VJE: veia jugular esquerda

Sinais flogísticos: sinais de inflamação

TEC<2seg: tempo de enchimento capilar menor que dois segundos

PA: pressão arterial

FC: frequência cardíaca

Edema: extravasamento de plasma que gera inchaço

MMSS: membros superiores

MMII: membros inferiores

MV+: murmúrios vesiculares presentes (som normal pulmonar)

Estertores: som de bolhas decorrentes da presença de secreção pulmonar

VNI: ventilação não invasiva

FR: frequência respiratória

Sat O2: saturação de oxigênio

RHA+: ruídos hidroaéreos presentes (som normal abdominal)

Percussão: som produzido após golpear uma região do corpo

Timpânico: som decorrente da ausência de massa

Uripen: dispositivo não invasivo para auxiliar a micção

DU: débito urinário

Psicologia

Paciente internado na UTI inicialmente sem estar contactuante, visto que estava intubado e sedado, e sem acompanhantes. Por ter como motivo de internação um acidente traumático, o paciente pode acordar da sedação com desorientação temporo-espacial e com a memória de curto prazo prejudicada.

Problemas encontrados:

• Paciente poderá acordar da sedação desorientado no tempo e no espaço.
• Paciente poderá ter a memória de eventos recentes prejudicada.
• A confusão de eventos somado a desorientação e a consciência dos danos físicos/funcionais em seu corpo, poderá causar significativos prejuízos à saúde mental do paciente, tornando-o fragilizado psiquicamente.
• A fragilidade emocional e psíquica poderá impedi-lo de enfrentar o processo de hospitalização de um modo adaptativo.

• Paciente sem rede de apoio (familiares, amigos) para auxiliá-lo no enfrentamento da hospitalização e do trauma, até o momento da internação.
• Por ter dado entrada no hospital sem acompanhante e alcoolizado, não é possível coletar informações sobre sua história de vida e dados de saúde, bem como sobre os acontecimentos que levaram ao politrauma.
• Possibilidade de histórico de abuso de álcool.

Glossário de Psicologia:

Desorientação temporo-espacial: indivíduo desconhece em que data, mês ou ano está, e em qual local se encontra.

Memória de curto prazo: lembranças de eventos recentes e atuais.

Hospitalização: processo ao qual o paciente encontra-se após internação que poderá ser enfrentado de modo sadio ou traumático/ adaptativo ou desadaptativo.

Trauma: qualquer acontecimento que causa danos físicos, funcionais, emocionais ou psicológicos no indivíduo.

Nutrição

Paciente em processo de desmame de SNE. Este processo depende da avaliação do profissional fonoaudiólogo para verificar preservação de função da musculatura responsável pela deglutição, visto período sem utilizá-la, para que assim a consistência dos alimentos ingeridos evolua de forma gradativa, dentro de um intervalo de tempo satisfatório e sem riscos. 

No momento, o quadro de funcionários conta apenas com uma fonoaudióloga, que atua em todo o hospital e a mesma encontra-se afastada. Portanto, o processo está sendo realizado de forma mais lentificada. 

Paciente pode receber alta hospitalar por estar clinicamente estável e evoluindo sem intercorrências na alimentação via oral, porém sem ainda conseguir atingir 100% da NP e NP via oral, além de estar com capacidade de locomoção reduzida.

Problemas encontrados

• Auxílio da fonoaudiologia impossibilitado no momento;
• Caso venha receber alta sem atingir 100% da NE e NP, dúvidas quanto a conseguir dar continuidade na evolução da alimentação via oral até atingir suas metas em casa, por estar com sua autonomia reduzida, podendo interferir no processo de cicatrização e recuperação como um todo, desbalanço de sistema imune e complicações associadas;

Glossário de Nutrição

SNE: sonda nasoentérica

NE: necessidade energética

NP: necessidade proteica 

Fisioterapia

Paciente precisou de suporte ventilatório mecânico devido ao procedimento cirúrgico em que foi submetido. 

Ao chegar na unidade de terapia intensiva, foi avaliado pela equipe de fisioterapia, que iniciou a diminuição dos parâmetros ventilatórios com objetivo de desmame ventilatório e extubação. 

No dia 15/03 o paciente foi extubado e no dia 16/03 apresentou RNC + insuficiência respiratória, sendo reintubado e permanecendo assim até dia 21/03, quando em um momento de agitação psicomotora, se auto extubou. Paciente apresentou dessaturação e a equipe de fisioterapia optou por inserir a nebulização a 5 l/min a fim de manter a sat02 entre 95-100%.

Problemas encontrados

• Dependência ventilatório mecânica 
• Risco de declínio funcional (pela imobilidade no leito)

Glossário de Fisioterapia

Suporte ventilatório mecânico: utilização de aparelho que substitui ou auxilia a ventilação espontânea, ou seja, a respiração do paciente, com objetivo de diminuir o trabalho respiratório, aumentar a oxigenação e melhorar a troca gasosa, entre outros.

Desmame Ventilatório: processo em etapas para a retirada do suporte ventilatório mecânico.

Extubação: procedimento realizado para a remoção do aparelho ventilatório (tubo).

Extubação: remoção não intencional do aparelho ventilatório (tubo).

RNC: rebaixamento no nível de consciência.

Saturação de O2: porcentagem de oxigênio que o sangue está transportando comparada com a capacidade máxima que o sangue consegue transportar pelo corpo.
Insuficiência respiratória: quando o sistema respiratório não consegue realizar as trocas gasosas de maneira adequada.

Farmácia

Segundo prescrição do dia 25/03 o paciente encontra-se fazendo uso das seguintes medicações:

1.     Meropeném 2.000mg IV - 8/8 horas (D8)

2.     Vancomicina 1.000mg IV - 12/12 horas (D8)

3.     Biperideno 5mg IM - 12/12 horas

4.     Dipirona 1.000mg IV - 6/6 horas (SN)

5.     Fentalina 0,05mg/mL 2mL - Administrar 50 mL IV, ACM

6.     Haloperidol 5mg  - 8/8 horas

7.     Midazolam inj 10mL 5mg/mL - Administrar 50mL, IV, contínuo, BIC

8.     Omeprazol inj 40mg IV - 12/12 horas

9.     Ranitidina 50mg IV - 8/8 horas 

10.  Glicose 50% 10mL amp 500mg/mL - Administrar 40mL IV (SN)

11. Insulina regular humana 10mL 100UI/mL - Administrar 1UI, SC (SN)

Problemas encontrados

• O biperideno administrado simultaneamente com outros psicofármacos pode potencializar os transtornos à nível de SNC e periférico;
• O haloperidol pode aumentar a depressão do SNC causada por outros depressores do mesmo, no caso fentanila e midazolam;
• Alteração dos parâmetros bioquímicos: fosfatase alcalina, GGT, amilase, TGO e TGP, o que sugere uma possível hepatotoxicidade;
• Por não ter contato com a família fica impossibilitado a conciliação farmacêutica;

Glossário da Farmácia

ACM- a critério médico;

AMP - ampola;

BIC - bomba de infusão contínua;

D8- 8º dia de administração;

IM - intramuscular;

INJ - injetável;

IV - intravenoso;

SC - subcutânea;

SN - se necessário;

SNC - sistema nervoso central;

SNE - sonda nasoentérica;

UI - unidades internacionais;

Terapia Ocupacional

Paciente internado e não contactante, sedado e entubado, sem rede familiar próxima, e por ser um acidente que ocasionou traumas, ele pode ter algumas aferições em relação ao sistema cognitivo e sensório-motor.

Problemas encontrados

•  Paciente por estar sedado e contido, pode apresentar rigidez articular, e diminuição dos movimentos de MMSS e MMII.
• Os traumas sofridos devido ao acidente aferem na sensibilidade do corpo, deixando o paciente com hipersensibilidade ou hiposensibilidade.
• Devido ao tempo e o acidente ter sido medio/grave, pode apresentar desorientação em relação a ele, ao tempo, e ao espaço.
• Por não ter uma rede social próxima, e estar com escoriações do acidente,  pode ocorrer episódio de depressão, solidão, e pensamentos suicidas.
• Observar os níveis de consciência, dor, edema após o desmame da sedação.

Glossário Terapia Ocupacional

MMSS: membros superiores

MMII: membros inferiores

Hipersensibilidade: aumento excessivo da sensibilidade da pele

Hiposensibilidade: diminuição  excessivo da sensibilidade da pele

Rede social: família (pai, mãe, irmãos, tios, tias)